Tyłoprzemieszczenie jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

 

Budowa i funkcja kręgosłupa

Konstrukcja kręgosłupa składa się z 24 kręgów, kości krzyżowej i ogonowej oraz z 23 krążków międzykręgowych. Pomiędzy głową a pierwszym kręgiem szyjnym oraz pierwszym i drugim kręgiem szyjnym krążki międzykręgowe nie wstępują.

W płaszczyźnie czołowej kręgosłup tworzy linię prostą, w płaszczyźnie strzałkowej tworzy cztery krzywizny, dwie do przodu - lordozę szyjną i lędźwiową oraz dwie do tyłu – kifozę piersiową i krzyżową. Obecność krzywizn zwiększa kilkunastokrotnie wytrzymałość kręgosłupa na obciążenia w długiej osi ciała.

 

Dzięki swojej budowie kręgosłup spełnia następujące funkcje:

- stabilizacyjno-podporową ( kształtuje nasze ciało, stanowi element ochronny dla układu

nerwowego oraz rusztowanie dla narządów wewnętrznych),

- ruchową (stanowi podstawowy element narządu ruchu biorący udział bezpośredni lub pośredni

niemal we wszystkich czynnościach ruchowych człowieka).

- odruchową (integruje i koordynuje funkcje narządów i układów naszego ciała).

 

 

Zespoły bólowe kręgosłupa, odcinka lędźwiowo-krzyżowego

Zespoły bólowe kręgosłupa, w szczególności odcinka lędźwiowo-krzyżowego występują przynajmniej raz w życiu u około 80% społeczeństwa. Poza cierpieniem doprowadzają do znacznej niesprawności, czasami trwałej, zmuszają do rezygnacji z aktywności zawodowej lub zmiany zawodu. Jest to cena jaką współczesny człowiek płaci za rozwój cywilizacji a także brak należytego rozwoju kultury fizycznej.

Ważnym elementem, który naprowadza nas na rzeczywistą przyczynę bólów krzyża jest wywiad, topografia dolegliwości oraz towarzyszące objawy neurologiczne.

Pierwsze dolegliwości odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa mają najczęściej charakter umiarkowany lub ostry, rzadziej nieuchwytny. Bólowi krzyża towarzyszą bóle promieniujące do pośladka, kończyny dolnej, zaburzenia czucia o różnym charakterze, od osłabienia do przeczulicy, mrowienia, drętwienia, pieczenia itp. Bóle mają charakter okresowy, rzadziej stały, występują zaostrzenia o różnym nasileniu.

Część pacjentów zgłasza uczucie zimna w kończynach dolnych, zaburzenia w oddawaniu moczu w postaci zwiększonego parcia, częstomoczu. Niektórzy zgłaszają osłabienie siły mięśniowej w kończynie dolnej a nawet opadanie stopy. Pacjenci z chorobą krążka międzykręgowego to osoby z poczuciem ograniczonej sprawności o różnym stopniu nasilenia.

Oceniając stan pacjenta z bólem krzyża należy zwrócić uwagę na ogólną sprawność ruchową, postawę ciała ( ocena kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, położenie kości krzyżowej, typ miednicy, zachowanie lordozy lędźwiowej), ruchomość kręgosłupa oraz stan neurologiczny i psychiczny.

 

 

Leczenie pacjenta z tyłoprzemieszczeniem jądra miażdżystego.

Pacjenci z ostrym zespołem bólowym korzeniowym z reguły kierowani są do Oddziałów Neurologicznych, Neurochirurgicznych a także Rehabilitacyjnych.

W stanie ostrym ale niewymagającym hospitalizacji zaleca się leczenie farmakologiczne zawierające leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, obniżające napięcie mięśniowe oraz uspakajające .

Wskazane jest także ścisłe leżenie, dające odciążenie i ograniczenie aktywności kręgosłupa, ten sposób postępowania należy traktować na równi z leczeniem farmakologicznym.

Podczas leżenia efekt przeciwbólowy daje pozycja płodowa, nie należy jej jednak narzucać, ponieważ pacjenci instynktownie przybierają pozycję przynoszącą złagodzenie bólu.

 

W okresie ostrym, w trakcie zaleconego leżenia prowadzimy kinezyterapię, której celem jest:

- zapobieganie ogólnej adynamii mięśniowej

- utrzymanie sprawnej wentylacji płuc

- uzyskanie statycznej równowagi mięśniowej i pośrednio stawowej, a w miarę poprawy stanu

klinicznego pacjenta, również kinetycznej,

 

Pozycja leżąca sprzyja zanikom mięśniowym. Celem zachowania sprawności i siły mięśniowej wykonujemy ćwiczenia:

- kończyn górnych z oporem

- izometryczne kończyn dolnych

- izometryczne zginaczy i prostowników kręgosłupa przy oporze przeciwstawnym wykluczającym wszelki ruch i wystarczającym do wzmocnienia ćwiczonych mięśni

Utrzymanie sprawnej wentylacji płuc uzyskujemy dzięki ćwiczeniom oddechowym mającym zapobiegać utrudnionej wentylacji w następstwie leżenia. Wzmocnienie przepony i mięśni oddechowych odgrywa również istotną rolę w podparciu kręgosłupa podczas zgięcia kręgosłupa do przodu.

 

Wykonujemy ćwiczenia:

- ćwiczenia oddechowe przepony z oporem w postaci woreczka lub przy współudziale kinezyterapeut

- ćwiczenia oddychania dolnożebrowego

- ćwiczenia rozluźniające klatkę piersiową

Przywrócenie statycznej i kinetycznej równowagi mięśniowej i stawowej sprzyja poizometryczna relaksacja mięśni (muscle energy technique).

Można ją stosować we wszystkich stawach, nie wyłączając kręgosłupa. Polega ona na dojściu do skrajnego położenia w stawie i zablokowaniu tego położenia przez kinezyterapeutę. Następnie pacjent napina z minimalną siłą mięśnie działające w kierunku przeciwnym do zablokowanego. Powstałe napięcie powinno trwać przez co najmniej 10 sekund. Po tym okresie chory rozluźnia się całkowicie. Po uzyskaniu rozluźnienia i upływie przynajmniej 1 sekundy terapeuta wykonuje ruch w stawie w kierunku zablokowanym do wyczuwalnego oporu. Czynność tą powtarza 3-5 razy ( bez straty każdorazowo uzyskanego rozciągnięcia mięśni).

Ważnym elementem tej terapii jest sterowanie oddechem pacjenta. Przed wykonaniem skurczu pacjent powinien wykonać wdech i zatrzymać powietrze, zaś w fazie rozluźnienia powinien nastąpić spokojny wydech.

Wdech i zatrzymanie powietrza w płucach przy równoczesnym wykonaniu izometrycznego skurczu mięśni wydechowych przeciwko oporowi zatrzymanego w płucach powietrza, przy zamkniętej głośni krtaniowej powoduje maksymalne pobudzenie mięśni. Spokojny wydech podczas którego przepona i mięśnie brzucha biernie postępują za wydechem hamuje mięśnie szkieletowe.

Wyjątek stanowią ćwiczenia zginaczy i prostowników kręgosłupa. Podczas świadomego czynnego wydechu dochodzi do uaktywnienia mięśni prostowników tułowia. Wyjątkowo więc w ćwiczeniach kręgosłupa wskazane jest wykonywanie ćwiczeń prostujących na wydechu a ćwiczeń zginających kręgosłupa przy wdechu.

Relaksację poizometryczną stosujemy do uzyskania prawidłowej ruchomości stawu. W nadruchomości technika ta jest przeciwwskazana.

Po złagodzeniu ostrych dolegliwości bólowych, można rozpocząć ambulatoryjne leczenie rehabilitacyjne.

Proces leczenia rehabilitacyjnego powinien prowadzić i nadzorować doświadczony lekarz rehabilitant dysponujący szerokim zakresem zabiegów z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii, hydroterapii i masażu.

Planując leczenie przede wszystkim należy uwzględnić zaburzenia czynnościowe kręgosłupa jako całości, zaburzenia dotyczące miednicy, kończyn dolnych oraz stan neurologiczny.

Dobierając odpowiednio zabiegi z zakresu fizykoterapii, hydroterapii i masażu możemy uzyskać efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i obniżający napięcie mięśni porównywalny lub większy od leczenia farmakologicznego przy zdecydowanie mniejszym ryzyku powstania objawów ubocznych.

Zaburzenia czynnościowe usuwamy stosując kinezyterapię, jedną z najważniejszych metod leczenia pacjenta z tyłoprzemieszczeniem jądra miażdżystego.

 

Celem kinezyterapii są:

- odzyskanie statycznej i kinetycznej równowagi mięśniowej i stawowej,

- przywrócenie prawidłowej postawy ciała,

- wzmocnienie gorsetu mięśniowego,

- przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych,

- wyuczenie pacjenta ćwiczeń, które mógłby wykonywać samodzielnie w warunkach domowych

oraz zachowań w czasie pracy i odpoczynku zapobiegających nawrotom choroby.

 

Odzyskanie statycznej i kinetycznej równowagi mięśniowej i stawowej uzyskujemy kontynuując poizometryczną relaksację mięśni w zależności od aktualnej potrzeby pacjenta.

Przywróceniu kinetycznej równowagi mięśniowej i stawowej służą ćwiczenia czynne mobilizujące.

Ćwiczenia te powinny stanowić nieodłączną część leczenia bólów kręgosłupa powstałych w wyniku tyłoprzemieszczenia jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Rozpoczynamy je po ustąpieniu ostrych dolegliwości.

Mobilizacja czynna polega na wytworzeniu napięcia w aparacie torebkowo-więzadłowym danego stawu oraz mięśniach uruchamiających elementy kostne składające się na ten staw, przez dążenie do skrajnego, niebolesnego położenia elementów stawu i utrzymania tego napięcia kilka do kilkunastu sekund. Podczas prowadzenia ćwiczeń mobilizujących obowiązuje zasada sterowania oddechem jak podczas relaksacji poizometrycznej mięśni. Zaletą ćwiczeń czynnych mobilizacyjnych jest możliwość takiego ukierunkowania pacjenta, aby w pierwszym okresie ich prowadzenia oszczędzać segmenty zagrożone kręgosłupa. Ćwiczenia prowadzimy w oparciu o dokładną analizę ruchomości kręgosłupa, kierunków zablokowanych i bolesnych.

Początkowo ćwiczymy w kierunkach o najmniejszych ograniczeniach ruchowych i niebolesnych, następnie stosujemy zasadę symetryczności polegającą na włączaniu kierunków początkowo ograniczonych bólowo, które w wyniku stosowanych ćwiczeń zostały uwolnione. Żelazną zasadą, którą należy przestrzegać podczas wykonywania ćwiczeń mobilizujących jest bezbolesność podczas ich prowadzenia. Kolejne rysunki przedstawiają propozycję ćwiczeń mobilizujących przydatnych w leczeniu tyłoprzemieszczenia jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

 

Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy kolana i prostowników biodra

 

Poizometryczna relaksacja mięsnia gruszkowatego (prawego)

 

Poizometryczna relaksacja rotacji wewnętrznej biodra (prawego)

`Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego:

a- przy pomocy terapeuty, b- samodzielnie

Poizometryczna relaksacja prawego więzadła krzyżowo-guzowego

Poizometryczna relaksacja więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych oraz mięśni rejonu L-S i S

Poizometryczna relaksacja więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawego)

 

Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód : a- przy bólach promieniujących z dolnego odcinka lędźwiowego; b- przy bólach promieniujących z górnego odcinka lędźwiowego ; c- przy bólach promieniujących z dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

 

 

 

Mobilizacja czynna tułowia w rotacji-skręcie (w prawo):

a-przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b-przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c-przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

 

Mobilizacja dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w połączeniu skłonu w prawo, rotacji w prawo i skłonu w tył

 

 

 

Mobilizacja czynna skłonów tułowia w bok ( na rysunku skłon w prawo): a- przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b- przy bólach górnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa; c- przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

 

Mobilizacja czynna skłonu tułowia w tył: a- przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b- przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c- przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

Mobilizacja (prawego) stawu krzyżowo-biodrowego

 

 

 

 

Przywrócenie prawidłowej postawy ciała.

Ćwiczenia przywracające prawidłową postawę ciała zapobiegają nawrotom choroby. Składają się na nie:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia przywracające prawidłowe ustawienie miednicy,

-ćwiczenia mięśni grzbietu, pośladków i brzucha,

-ćwiczenia antygrawitacyjne oraz poczucia ciała w przestrzeni.

Po ustąpieniu bólu krzyża, przywróceniu prawidłowej ruchomości stawom kręgosłupa i miednicy postawa ciała ulega normalizacji. W przypadku długo trwającej choroby utrwala się nieprawidłowy stereotyp postawy ciała. Należy więc poświęcić szczególną uwagę ćwiczeniom przywracającym prawidłowe poczucie ciała w przestrzeni. Prowadzimy je przed lustrem po uprzednim wytłumaczeniu fizycznych zasad poprawnej postawy ciała.

 

Wzmocnienie gorsetu mięśniowego.

Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy prowadzimy od pierwszego dnia choroby. Początkowo są to ćwiczenia izometryczne i izometryczne z oporem zginaczy i prostowników kręgosłupa przeprowadzane w łóżku pacjenta. Po ustąpieniu ostrej fazy choroby i zakończeniu okresu leżenia, ćwiczenia kontynuujemy w sali gimnastycznej na materacu. Kinezyterapeuta musi pamiętać o zasadzie bezbolesności oraz mechanice kręgosłupa. Siły powstające podczas wykonywania tych ćwiczeń nie mogą stanowić zagrożenia dla chorego segmentu.

Wyuczenie pacjenta ćwiczeń, które mógłby wykonywać samodzielnie w warunkach domowych oraz zachowań w czasie pracy i odpoczynku.

 

Podstawowymi ćwiczeniami, które pacjent powinien wykonywać w domu są:

- ćwiczenia mobilizacyjne

- ćwiczenia prawidłowej postawy ciała

- ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy

Kinezyterapeuta powinien sprawdzić czy pacjent zapamiętał poszczególne ćwiczenia i wykonuje je prawidłowo oraz przekazać materiały ze schematem obrazującym sposób wykonania tych ćwiczeń.

Pacjent powinien być zapoznany z podstawową wiedzą na temat mechaniki kręgosłupa, pozwoli to uniknąć zachowań wywołujących stres w kręgosłupie.

Pacjent z tyłoprzemieszczeniem jądra miażdżystego powinien być poddawany okresowej kontroli w Poradni Rehabilitacyjnej.

 

Piśmiennictwo:

Artrur Dziak, 1994 Bóle krzyża, Warszawa PZWL.

Andrzej Rakowski 1995, Kręgosłup w stresie, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Gdańsk.,

Jerzy Stodolny 2004, Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów, Wydawnictwo ZL Natura Kielce.

 

Lek.med. Cezary Kupisz